آییننامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان مصوب ۱۳۷۷/۰۴/۱۷
هیات وزیران در جلسه مورخ ۱۳۷۷/۴/۱۷ بنا به پیشنهاد شماره ۳۲۴۹ مورخ ۱۳۷۷/۳/۱۲ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به استناد مواد (۸)و (۹) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی- مصوبت ۱۳۷۳- آییننامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان را به شرح زیر تصویب نمود:
ماده ۱- سازمان بیمه خدمات درمانی موظف است هر متقاضی را به صورت انفرادی بیمه نماید.
ماده ۲- بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان از طریق پزشک خانواده و نظام ارجاع به موسسات طرف قرارداد سازمان اجرا خواهد شد و فرد متقاضی درانتخاب پزشک خانواده از بین پزشکان و موسسات درمانی طرف قرارداد (معرفی شده از سوی سازمان بیمه خدمات درمانی) مخیر میباشد.
ماده ۳- حق سرانه بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان همه ساله متناسب با عملکرد، فرانشیز و تعرفههای واقعی به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه خدمات درمانی تهیه و پس از تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیات وزیران میرسد.
ماده ۴- خویش فرمایانی که به صورت خانوادگی بیمه میشوند به ازای تعداد افراد بیمه شده تحت تکفل خود از تخفیف برخوردار میگردند و این تخفیف شامل سرپرست و کلیه افراد تحت تکفل نیز خواهد شد.
ماده ۵- خویش فرمایانی که بیمه خدمات درمانی خود را برای سالهای بعد نیز ادامه دهند، متناسب با سنوات تداوم بیمه از تخفیف برخوردار میشوند و درصورت انقطاع بیمه به میزان زمانی که تداوم بیمه قطع شده است از سابقه سنواتی بیمه شونده کسر میگردد.
ماده ۶- میزان تخفیف مورد فوقالذکر همه ساله با پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان بیمه خدماتدرمانی و تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیات وزیران میرسد.
ماده ۷- حداقل سرانه بیمه خویش فرمایان پس از اعمال تخفیفهای مقرر در این دستورالعمل نباید از سرانه کارمندان دولت کمتر و حداکثر آن نباید از حق سرانه مصوب خویش فرمایان در سال مزبور بیشتر باشد.
ماده ۸- حق سرانه بیمه خویش فرمایان برای هر متقاضی به ترتیب زیر محاسبه میشود:
]۱۰۰-x۲(n۲-n۳)] [a.۱۰۰-n۱.x۱] حق سرانه برای هر متقاضی خویش فرما
۱۰۰ ۱۰۰
حق سرانه مصوب شورای عالی بیمه برای خویش فرما در سال مورد نظرao=
تعداد عائله تحت تکفل بیمه شده n۱=
سنوات استمرار بیمه شده n۲=
سنوات انقطاع بیمه n۳=
درصد تخفیف به ازای هر فرد بیمه شده x۱=
درصد تخفیف به ازای هر سال سابقه بیمه x۲=
ماده ۹ (اصلاحی ۱۳۸۲/۰۱/۲۴)- حق بیمه سرانه خویش فرمایان با فرانشیز سی درصد (۳۰%) برای خدمات سرپایی و بیست و پنج درصد(۲۵%) برای خدمات بستری در سال ۱۳۸۲، مبلغ بیست و چهار هزار(۰۰۰/۲۴) ریال برای هر نفر در ماه تعیین میگردد.»
درصد تخفیف به ازای هر فرد بیمه شده پنج درصد(۵%) و به ازای هر سال سابقه بیمه ده درصد (۱۰%) تعیین میشود.
تبصره ۱ (اصلاحی ۱۳۸۲/۰۱/۲۴)- شرط بیمه خانوار و محدودیت مراجعه خویش فرمایان به بیمارستانهای بخش دولتی (دانشگاهی - تامین اجتماعی و نیروهای مسلح) در موارد بستری همچنان برقرار است.
تبصره ۲ (الحاقی ۱۳۸۲/۰۱/۲۴)- شرط بیمه خانوار برای بیماران خاص (تالاسمی، مزمن کلیوی و هموفیلی) لحاظ نخواهد شد و این گروه از بیماران میتوانند با رعایت ضوابط سازمان بیمه خدمات درمانی به صورت تک نفره تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار گیرند.
تبصره ۳(الحاقی ۱۳۸۲/۰۱/۲۴)- به منظور ترغیب افراد به پوشش بیمه درمان، سازمان بیمه خدمات درمانی میتواند در صورت بیمه گروهی و با شرایط خاص بیمه شوندگان تسهیلاتی را برای بیمه خویش فرمایان منظور نماید.
معاون اول رئیس جمهور- حسن حبیبی