رای وحدت رویه شماره ۱۴۰۳۳۱۳۹۰۰۰۱۵۵۹۸۹۱ مورخ ۱۴۰۳/۰۷/۰۳ هیات عموعی دیوان عدالت اداری

شماره دادنامه: ۱۴۰۳۳۱۳۹۰۰۰۱۵۵۹۸۹۱
تاریخ دادنامه: ۱۴۰۳/۰۷/۰۳
شماره پرونده: ۰۲۰۰۸۵۴
مرجع رسیدگی: هیات عمومی دیوان عدالت اداری
شاکی: آقای علیرضا جمالی
طرف شکایت: سازمان تامین اجتماعی
موضوع شکایت و خواسته: ابطال نامه شماره ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۰۲/۳۱ سازمان تامین اجتماعی
گردش کار: شاکی به موجب دادخواستی ابطال نامه شماره ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۰۲/۳۱ سازمان تامین اجتماعی را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که:
" کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت ویرایش سوم، طی تصویب نامه ۷۰۳۵۸/ت ۵۴۲۴۰ ه- مورخ ۱۳۹۶/۰۶/۰۹ توسط هیات وزیران ابلاغ شده و از تاریخ ابلاغ برای کلیه ارایه دهندگان خدمات سلامت و سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی لازم الاجرا می‌باشد در این کتاب ویزیت فلوشیپ/ فوق تخصص ICU به وضوح و بدون توضیح و استثنا با کدهای ۹۰۱۹۲۰ و ۹۰۱۹۳۰ و ۹۰۱۹۳۵ آورده شده است.
دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری به شماره ۴۰۰/۱۳۶۱۲ د مورخ ۱۳۹۴/۰۶/۰۹ صادره از معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در تبصره ۱۰ اعلام کرده است در صورتی که پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU پزشک معالج بیمار باشند ویزیت قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.
حال اداره کل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی طی بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۰۲/۳۱ پرداخت حق ویزیت را منوط به وجود ICU بسته کرده است.
با توجه به بند (ج) ماده ۷۰ قانون برنامه پنج ساله ششم توسعه بسته خدمات (شمول و سطح خدمات) مورد تعهد صندوق های بیمه پایه سلامت توسط وزارت بهداشت تعیین و ابلاغ می‌گردد.
با عنایت به رای ۱۲۸۹ [۹۶۱۰۰۹۰۹۰۵۸۰۱۲۸۹] مورخ ۱۳۹۶/۱۲/۲۲ هیات عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال بخشنامه ۹۵/۱۰۵۰۹۰ مورخ ۱۳۹۵/۰۳/۳۰ سازمان بیمه سلامت، بخشنامه مورد شکایت به لحاظ تغییر و محدود کردن خدمات مورد تعهد مقرر در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مصوب هیات وزیران و سایر مدارک استنادی از حدود اختیار مرجع تصویب کننده خارج بوده لذا تقاضای ابطال آن را دارم."
متن مقرره مورد شکایت به شرح زیر است:
" سازمان تامین اجتماعی شماره ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۰۲/۳۱
جناب آقای دکتر مقدس پور بهروز
رییس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی استان آذربایجان شرقی
موضوع: نحوه خرید خدمت بستری از متخصصین و فلوشیپ های بیهوشی
سلام علیکم
احتراماً؛ عطف به نامه ۱۵۲/۲/۹۸/۱۶۶ مورخ ۱۳۹۸/۰۲/۲۲ در خصوص نحوه خرید خدمت بستری از متخصصین فلوشیپ ICU به اطلاع می رساند:
۱- با توجه به الزام سازمان مبنی بر خرید راهبردی خدمات و نیز با عنایت به بخشنامه ۴۰۲۳۷۴/۹۶/۲۰ مورخ ۱۳۹۶/۱۱/۱۸ فقط در بیمارستان هایی که دارای بخش مراقبت ویژه بسته (CLOSED ICU) می‌باشند و فوق تخصص مراقبت های ویژه به عنوان پزشک معالج بیمار ارایه خدمت می نمایند ویزیت روزانه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد و ویزیت روزانه جداگانه برای سایر تخصص ها قابل پرداخت نمی‌باشد. لازم به ذکر است این گروه از متخصصین نمی توانند به صورت همزمان پزشک مقیم بخش مراقبت ویژه و پزشک معالج باشند و در CLOSED ICU مسیولیت بیمار به عهده پزشک فوق تخصص ICU می‌باشد.
۲- در سایر بخش ها در صورت بستری بیمار توسط متخصصین بیهوشی و یا متخصصین فلوشیپ ICU هزینه ای قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشد.- اداره کل درمان غیر مستقیم."
در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل امور حقوقی و قوانین سازمان تامین اجتماعی به موجب لایحه شماره ۷۱۰۰/۱۴۰۲/۴۰۳۳ مورخ ۱۴۰۲/۰۶/۱۳ به طور خلاصه توضیح داده است که:
" ۱- شاکی با استناد به رای شماره ۱۲۸۹ [۹۶۱۰۰۹۰۹۰۵۸۰۱۲۸۹] مورخ ۱۳۹۶/۱۲/۲۲ هیات عمومی دیوان عدالت اداری تقاضای ابطال بخشنامه معترض عنه را دارد، در حالی که موضوع دادنامه یاد شده ابطال بخشنامه شماره ۹۵/۱۰۵۰۹۰ مورخ ۱۳۹۵/۰۳/۳۰ سازمان بیمه سلامت می‌باشد و موضوع آن تغییر در فهرست خدمات مقرر در کتاب ارزش نسبی خدمات توسط سازمان بیمه سلامت است و ارتباطی با شکایت مطروحه ندارد. بنابراین با عنایت به این که دستورالعمل معترض عنه منطبق با قوانین و مقررات یاد شده است، خواسته شاکی محکوم به رد می‌باشد.
۲- بند ۹ دستورالعمل صادره از سوی اداره درمان غیر مستقیم سازمان تامین اجتماعی به شماره ۴۰۲۳۷۴/۸۶/۲۰ مورخ ۱۳۹۶/۱۱/۱۸ خطاب به روسای دفاتر اسناد پزشکی استان های تامین اجتماعی مقرر داشته است «در بیمارستان هایی که داری بخش مراقبت ویژه بسته (CLOSED ICU)، می‌باشند فوق تخصص مراقبت های ویژه به عنوان پزشک معالج بیماران ایفای نقش می‌نماید و برای ایشان ویزیت روزانه بستری قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. لازم به ذکر است دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی موظف به پرداخت روزانه فقط یک ویزیت بستری می‌باشند و ویزیت روزانه جداگانه به سایر تخصص ها تعلق نمی گیرد. این گروه از همکاران نمی توانند به صورت همزمان پزشک مقیم بخش مراقبت ویژه و پزشک معالج باشند. اضافه می نماید، در ICU بسته، مسیولیت بیمار به عهده پزشک فوق تخصص ICU می‌باشد.» مجدداً مفاد بند مذکور طی نامه شماره ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۰۲/۳۱ اداره درمان غیر مستقیم خطاب به رییس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی استان آذربایجان شرقی تاکید گردیده است. مفاد نامه اخیرالذکر مورد اعتراض شاکی قرار گرفته است، در حالی که رویه جاری و دستورالعمل سازمان درخصوص موضوع فوق الذکر عیناً در بند ۱ نامه شماره ۱۴۲/۱۶۴ مورخ ۱۴۰۰/۰۳/۲۴ دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور مستقر در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موضوع «ابلاغیه حق الزحمه مقیمی در انواع بخش های مراقبت ویژه» آمده است. بند ۱ مذکور مقرر می دارد: «درخصوص بخش های مراقبت ویژه شامل PICUICUNICU که به صورتCLOSED توسط فلوشیپ و فوق تخصص های مرتبط با استاندارهای CLOSED ICU معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که متعاقباً اعلام می‌شوند، ویزیت یک بار در روز به طور جداگانه، علاوه بر حق الزحمه مقیمی، قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.»
علی هذا نظر به مراتب فوق از آن جا که رویه جاری و دستورالعمل سازمان تامین اجتماعی درخصوص موضوع مورد اعتراض شاکی با عنایت به ابلاغیه صادره از سوی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور عیناً منطبق می‌باشد و معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی نیز صراحتاً طرف خطاب ابلاغیه مذکور قرار گرفته و از این جهت نیز اجرای آن برای سازمان تامین اجتماعی الزام آور گردیده است. بنابراین اقدامات سازمان تامین اجتماعی به عنوان یک سازمان بیمه گر درمان در راستای سیاست های ابلاغی وزارت بهداشت درخصوص موضوع ما نحن فیه می‌باشد، تقاضای رد شکایت شاکی از آن مرجع عالی را استدعا دارد.
همچنین به موجب بند یک ماده ۱۲ قانون دیوان عدالت اداری، حدود صلاحیت هیات عمومی دیوان عدالت اداری رسیدگی به شکایات و تظلمات و اعتراضات اشخاص حقیقی یا حقوقی از آیین‌نامه ها و سایر نظامات و مقررات دولتی و شهرداری ها را از حیث مخالفت مدلول آنها با شرع یا قانون تعیین نموده است درحالی که شاکی تقاضای ابطال نامه شماره ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۰۲/۳۱ اداره کل درمان غیر مستقیم که به عنوان دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی استان آذربایجان شرقی تنظیم شده را دارد. بنابراین نامه معترض عنه یک نامه اداری بوده و ناظر به مورد خاص می‌باشد و از مصادیق احصا شده در بند یک ماده ۱۲ قانون دیوان عدالت اداری خارج و مشمول آیین‌نامه و دستورالعمل که بر مبنای روند تشریفات خاص تصویب می‌گردد نیست، لذا از این حیث خواسته شاکی قابل رد می‌باشد. تقاضای رسیدگی و رد خواسته شاکی مورد استدعاست."
هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ ۱۴۰۳/۰۷/۰۳ با حضور رییس و معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آرا به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است.
رای هیات عمومی
براساس ضوابط مقرر توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از جمله دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمههای پایه و نامه شماره ۱۶۴/۱۴۲ مورخ ۱۴۰۰/۰۳/۲۴ دبیر شورای عالی بیمه سلامت، پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU که در بخش های مراقبت ویژه بسته خدمت میکنند، حق الزحمه مربوط به این خدمت را دریافت می‌ نمایند و برمبنای کدهای ۹۰۱۹۲۰ و ۹۰۱۹۳۰ و ۹۰۱۹۳۵ از ویرایش سوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (موضوع تصویبنامه شماره ۷۰۳۵۸/ت ۵۴۲۴۰ ه- مورخ ۱۳۹۶/۰۶/۰۹ هیات وزیران) این گروه از پزشکان در صورتی که پزشک معالج بیمار باشند، مشمول دریافت حق ویزیت روزانه نیز هستند و از سوی دیگر براساس ضوابط مذکور، در مواردی که توسط پزشک فوق تخصص و فلوشیپ ICU از خدمات سایر پزشکان متخصص استفاده می ‌شود، مسیولیت بیمار کماکان برعهده پزشک فوق تخصص و فلوشیپ ICU بوده و حق الزحمه پزشکان متخصص در سایر تخصص ها که از خدمات آنها استفاده می ‌شود، در قالب حق مشاوره و برمبنای ضوابط مقرر پرداخت میگردد و براساس مفاد دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد بستری بیمه‌ پایه، پزشکان دیگری نیز که به عنوان پزشک مقیم در بخش مراقبت ویژه خدمت میکنند، دارای خدمات موظّفی مشخصی هستند که یکی از آنها ویزیت روزانه بیمار است که حق الزحمه آن در قالب ۳۰ درصد از هزینه تخت روز لحاظ میگردد. بنابراین با توجه به مراتب فوق و صرف نظر از موارد یادشده که به پزشکان متخصص مورد استفاده در بخش مراقبت های ویژه و پزشکان مقیم این بخش ها پرداخت میگردد، مبنایی برای تعلّق حق ویزیت روزانه به این دو گروه از پزشکان (شامل پزشکان متخصص از سایر تخصص ها و پزشکان مقیم) در بخش مراقبت ویژه وجود ندارد و نامه شماره ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۰۲/۳۱ سازمان تامین اجتماعی که متضمن همین حکم است، خلاف قانون و خارج از حدود اختیار نبوده و ابطال نشد. این رای براساس ماده ۹۳ قانون دیوان عدالت اداری (اصلاحی مصوب ۱۴۰۲/۰۲/۱۰) در رسیدگی و تصمیم‌ گیری مراجع قضایی و اداری معتبر و ملاک عمل است./
احمدرضا عابدی
رییس هیات عمومی دیوان عدالت اداری