رای شماره ۳۰۸ مورخ ۱۳۸۶/۰۵/۰۲ هیات عمومی دیوان عدالت اداری
کلاسه پرونده: ۲۰۷/۸۴
شاکی:آقای محمدرضا قاسمی
موضوع:ابطال بخشنامه ۹۹۰۸۲/۴۰۲۰ مورخ ۲۹/۱۰/۱۳۸۲ سازمان تامین اجتماعی
تاریخ رای:سه شنبه ۲ مرداد ۱۳۸۶
شماره دادنامه: ۳۰۸
مقدمه: شاکی طی دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، جهت اخذ هزینه درمان همسرم به تامین اجتماعی مراجعه کردم، تامین اجتماعی استان تهران به استناد بخشنامه شماره ۹۹۰۸۲/۴۰۲۰ مورخ ۲۹/۱۰/۸۲ از پرداخت هزینه مذکور خودداری ورزیده، با توجه به اینکه بخشنامه فوق الاشاره به استناد موارد ذیل بر خلاف قانون و مقررات میباشد، تقاضای ابطال آن را دارم. ۱- طبق رای شماره ۴۲۹ مورخ ۱۴/۱۲/۸۰ هیات عمومی دیوان عدالت اداری، تامین اجتماعی ملزم به تامین و انجام تعهدات قانونی مربوط به درمان مشمولین قانون تامین اجتماعی از طریق مطلق بخشهای دولتی و در صورت نیاز از طریق بخش خصوصی با رعایت تعرفههای رسمی مربوطه است. فلذا حصر مراجعه مشمولین به مراکز درمانی طرف قرارداد با تامین اجتماعی مغایر قانون تشخیص و ابطال شده که بخشنامه فوق نیز در راستای همان بند ۶ صورت جلسه ششصدو هفتادوچهارمین جلسه هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی است که با رای فوق ابطال گردیده است. ۲- حکم مقرر در ماده واحده قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف - ب) ماده ۳ قانون تامین اجتماعی مصوب ۱۳۶۸ سازمان مذکور را موظف نموده که تمام مشمولین را تحت پوشش درمانی قرار دهد که اطلاق آن مفید الزام سازمان به انجام تعهدات قانونی و تامین درمان مشمولین از طریق کلیه بخشهای دولتی و در صورت نیاز از طریق بخش خصوصی است، که حصر مذکور بخشنامه مغایر با این قانون نیز میباشد. بنابراین تقاضای ابطال بخشنامه شماره ۹۹۰۸۲/۴۰۲۰ مورخ ۲۹/۱۰/۸۲ را خواستارم. مدیرکل دفتر امور حقوقی ودعاوی سازمان تامین اجتماعی در پاسخ به شکایت مذکور طی نامههای ۱۳۶۴۷/۷۱۰۰ مورخ ۷/۴/۸۵ و ۱۲۱۴۹/۷۱۰۰ مورخ ۱۳۸۶/۰۴/۱۷ اعلام داشتهاند، ۱- طبق مقررات قانون «الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده ۳ قانون تامین اجتماعی (مصوب ۲۱/۸/۶۸) و نیز به موجب ماده ۱۰ آییننامه اجرایی قانون مزبور مصوب ۱۳۶۹» پرداخت هزینهه-ای درمانی در مراکز خصوصی، تنها در صورتی به عهده این سازمان خواهد بود که سازمان، با آن مراکز قرارداد منعقد کرده باشد. این نکته طی بند (ه(تبصره یک «قانون الزام» نیز صریحاً مورد اشاره قرار گرفته است. به موجب این بند «سازمان تامین اجتماعی میتواند در صورت لزوم با عقد قرارداد از خدمات پزشکی بخش خصوصی جهت درمان بیمه شدگان تامین اجتماعی استفاده نموده و هزینههای مربوطه را طبق تعرفههای مصوب...... پرداخت نماید» تنها استثنای وارد بر این قاعده، مراجعه اورژانسی مشمولین تامین اجتماعی به مراکز درمانی بخش خصوصی است که پس از تایید اورژانسی بودن طبق ضوابط شورای عالی تامین اجتماعی هزینه درمان بر عهده سازمان تامین اجتماعی خواهد بود. ۲- در بخشنامه ۹۹۰۸۲/۴۰۲۰ مورخ ۲۹/۱۰/۸۲ قیدی که مخصص و یا ناسخ تمام یا برخی از مقررات ناظر بر تعهد سازمان به ارائه خدمات درمانی از طریق مراکز درمانی دولتی باشد، ملاحظه نمیگردد و اساساً موضوع این بخشنامه تبیین چگونگی پرداخت هزینه درمان بیماران بیمه شده در واحد خسارت متفرقه است و در هیچ یک از موارد خسارات متفرقه نیز تضییقی از حیث مراجعه افراد به واحدهای درمانی دولتی دیده نمیشود. لذا با عنایت به اینکه بخشنامه مورد اعتراض متضمن هیچگونه اقدام تقنینی نبوده و هدف از صدور آن ارائه راهکارهای اجرایی جهت پرداخت هزینههای درمانی به بیمه شدگان با رعایت قانون الزام سازمان تامین اجتماعی... و آییننامه اجرایی مربوطه است؛ استناد به دادنامه شماره ۴۲۹ مورخ ۱۴/۱۲/۸۰ هیات عمومی دیوان عدالت اداری جهت اثبات ادعای خلاف قانون بودن بخشنامه سازمان خالی از وجه و مردود میباشد. ۳- شاکی مدعی شده است که به موجب قانون الزام سازمان تامین اجتماعی... مصوب ۶۸، سازمان تامین اجتماعی مکلف گردیده که کلیه مشمولین را (فارغ از هرگونه قید و شرط) تحت پوشش قرار دهد و بخشنامه مغایر با قانون است. در این خصوص ضمن تاکید بر مراتب معروضه در بند مارالذکر به استحضار میرساند، حسب قانون الزام سازمان تامین اجتماعی... مصوب ۱۳۶۸ و ماده ۱۰ آییننامه اجرایی این قانون مصوب ۶۹ پرداخت هزینههای درمانی مراجعه کنندگان به مراکز درمانی خصوصی صرفاً در مواردی به عهده سازمان تامین اجتماعی خواهد بود که سازمان با آن مراکز قرارداد منعقد نموده باشد و یا مورد از موارد اورژانس بوده و این امر به تایید سازمان رسیده باشد. علی ایحال با توجه به اینکه شروط مذکور به موجب قانون و آییننامه وضع گردیدهاند لذا هرگونه تغییر در آنها نیز میبایست به موجب وضع قانونی موخر صورت پذیرد و با عنایت به اینکه تاکنون هیچ مقرره قانونی مبنی بر الزام بدون قید و شرط سازمان تامین اجتماعی به پرداخت هزینههای درمانی بیمه شدگانی که از طریق درمان غیر مستقیم (به واسطه خرید خدمت پزشکان و گروههای پزشکی بیمارستانهای بخش خصوصی) تحت درمان قرار میگیرند، وضع نشده است، لذا ادعای مغایرت بخشنامه ۹۹۰۸۲/۴۰۲۰ مورخ ۲۹/۱۰/۸۲ با قانون، با این استدلال که بخشنامه مذکور اطلاق موجود در ماده واحده قانون الزام سازمان تامین اجتماعی... را تهدید نموده است، موجه نمیباشد. ۴- به موجب «قانون الزام سازمانهای بیمه گر به پرداخت خسارتهای متفرقه مصوب ۱۶/۷/۸۵ صرفاً در خصوص پرداخت هزینههای درمان بستری بیماران بیمه شده» سازمان تامین اجتماعی به عنوان یکی از سازمانهای بیمهگر، مکلف گردیده که از تاریخ تصویب قانون مذکور، نسبت به پرداخت هزینههای مذکور به میزان تعرفههای دولتی در بخشهای مختلف دولتی، خصوصی و خیریه (به صورت مطلق) اقدام نماید. لذا پذیرش صحت ادعای شاکی مبنی بر حصری نبودن تعهد سازمان در قبال هزینههای درمانی - مستنداً به قانون الزام سازمان... مصوب ۶۸- نتیجهای نخواهد داشت جز قبول واهی و بی اثر بودن قانون «الزام سازمانهای بیمهگر...» مصوب ۱۳۸۵. بنابراین شکایت شاکی از نقطه نظر تصویب قانون اخیرالذکر نیز با ایراد مواجه است. هیات عمومی دیوانعدالت اداری در تاریخ فوق با حضور روسا و مستشاران و دادرسان علیالبدل شعب دیوان تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای مینماید.
رای هیات عمومی
حکم مقرر در ماده ۱۷ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصرح در تکلیف مطلق بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیص و پزشکان کشور (اعم از آزاد یا طرف قرارداد با سازمان تامین اجتماعی) به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و نتیجتاً مفید الزام سازمان تامین اجتماعی به انجام وظایف و مسئولیتها و اهداف مقرر در ماده ۵ قانون مذکور از جمله پرداخت هزینههای درمانی بیمه شدگان به مراکز درمانی و پزشکان غیر طرف قرارداد با آن سازمان در حدود تعرفههای قانونی مربوط است که در دادنامههای شماره ۴۸۱ الی۴۸۵ مورخ۱۳۸۵/۰۷/۰۲ و ۶۸۴ مورخ ۱۳۸۵/۰۹/۲۶ نیز مورد تاکید قرار گرفته است. بنابراین بخشنامه شماره ۹۹۰۸۲/۴۰۲۰ مورخ ۱۳۸۲/۱۰/۲۹ سازمان تامین اجتماعی در قسمت مورد اعتراض و در حد نفی مسئولیت آن سازمان در زمینه پرداخت تعرفه هزینههای درمانی به پزشکان و مراکز غیر طرف قرارداد با سازمان مغایر هدف و حکم مقنن و خارج از حدود اختیارات سازمان تامین اجتماعی در وضع مقررات دولتی تشخیص داده میشود و مستنداً به قسمت دوم اصل ۱۷۰ قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و بند یک ماده ۱۹ و ماده ۴۲ قانون دیوان عدالت اداری ابطال میگردد.