رای شماره ۵۰۲ مورخ ۱۳۸۶/۰۷/۰۸ هیات عمومی دیوان عدالت اداری

کلاسه پرونده: ۷۶۸/۸۴

شاکی:آقای علی اکبر عجمی کاشانی

موضوع:ابطال بخشنامه ۱۹۵۶/۱۱۰۰ مورخ ۲۶/۱۲/۷۷ سازمان تامین اجتماعی

تاریخ رای:یکشنبه ۸ مهر ۱۳۸۶

شماره دادنامه: ۵۰۲

مقدمه: شاکی به شرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته‌است، به موجب ماده ۱۴۸ قانون کار بیمه شده‌ام طبق بند ۲ ماده ۲ قانون تامین اجتماعی خانواده بیمه شده نیز می‌تواند از مزایای مقرر در قانون استفاده نمایند و طبق تبصره ۳ از فصل چهارم آیین‌نامه اجرایی قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده ۳ قانون تامین اجتماعی کل هزینه درمان مشمولین تامین اجتماعی که به طور اورژانس به بخش خصوصی مراجعه می‌نمایند، پس از تایید اورژانس بودن طبق ضوابط شورای عالی تامین اجتماعی به عهده سازمان می‌باشد. همسر اینجانب دچار حمله قلبی شد و با توجه به سکته قبلی ایشان به نزدیک ترین بیمارستان به محل سکونت منتقل شد، اما به علت نبودن جا در CCU با دادن تعهد کتبی نامبرده را به بیمارستان پارس که پزشک معالج ایشان در آن بیمارستان هستند منتقل شدند، پس از بستری شدن در اورژانس و شور و مشورت پزشکان عمل قلب الزامی تشخیص داده شد. پس از تحویل مدارک به تامین اجتماعی با اشاره به بخشنامه شماره ۱۹۵۶/۱۱۰۰ مورخ ۲۶/۱۲/۷۷ اعلام نمودند، عمل اورژانسی نبوده و هزینه‌های درمانی را نپذیرفتند. لذا با عنایت به مطالب فوق‌الذکر و نظر به اینکه در تبصره ۳ از فصل چهارم آیین‌نامه اجرایی قانون الزام سازمان تامین اجتماعی که اعلام می‌دارد (کل هزینه درمان مشمولین تامین اجتماعی که به طور اورژانس به بخش خصوصی مراجعه نمایند) حکم واقع شده و اینکه بخشنامه صادره توسط هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی، خلاف قانون می‌باشد، تقاضای ابطال بخشنامه شماره ۱۹۵۶/۱۱۰۰ مورخ ۲۶/۱۲/۷۷ سازمان تامین اجتماعی را دارم. دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان تامین اجتماعی طی نامه شماره ۳۵۷۳۴/۷۱۰۰ مورخ ۱۳/۹/۸۵ در پاسخ به شکایت فوق اعلام داشته‌اند، طبق قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده ۳ قانون تامین اجتماعی (مصوب ۲۱/۸/۶۸) و نیز به موجب ماده ۱۰ آیین‌نامه اجرایی قانون مزبور، ارائه خدمات درمانی به مشمولان تامین اجتماعی به دو روش درمان مستقیم و غیر مستقیم تقسیم شده است که در روش درمان غیر مستقیم که از طریق خرید خدمت پزشکان و گروه‌های پزشکی بیمارستانهای بخش خصوصی صورت می‌گیرد. ۱- مشمولینی که با معرفی سازمان طبق ضوابط مقرر به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه می‌نمایند از پرداخت هزینه درمانی معاف خواهند بود. ۲- بیماران مشمول تامین اجتماعی که «راساً» به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه می‌کنند موظف به پرداخت فرانشیز هستند (تبصره بند الف ماده ۱۰ آیین‌نامه اجرایی قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای الف و ب ماده ۳ قانون تامین اجتماعی) ۳- طبق تبصره ۳ ماده ۱۰ آیین‌نامه مذکور مشمولین که به طور اورژانس به بخش خصوصی مراجعه می‌نمایند، پس از تایید اورژانس بودن، هزینه درمان آنها به عهده سازمان خواهد بود. با توجه به مطالب مذکور به موجب بند (ه‌-) تبصره ۱ قانون الزام، سازمان تامین اجتماعی می‌توانند در صورت لزوم با عقد قرارداد از خدمات پزشکی بخش خصوصی جهت درمان بیمه شدگان تامین اجتماعی استفاده نموده و هزینه‌های مربوط را طبق تعرفه‌های مصوب... پرداخت نماید» تنها استثنای وارد بر این قاعده، مراجعه اورژانسی مشمولین تامین اجتماعی به مراکز درمانی بخش خصوصی است که پس از تایید اورژانسی بودن طبق ضوابط شورای عالی تامین اجتماعی هزینه درمان بر عهده سازمان تامین اجتماعی خواهد بود که بخشنامه مورد شکایت شاکی در همین معنا صادر شده است. بر اساس بخشنامه شماره ۲۷۴۲۱/۴۰۲۰ مورخ ۱۱/۳/۷۹، اصلاحی بند (ب) بخشنامه ۱۹۵۶/۱۱۰۰ مورخ ۲۶/۱۲/۷۷ بیمه شدگان مشاغل آزاد و بیمه اختیاری در صورت مراجعه و بستری شدن در مراکز طرف قرارداد، اعم از مراکز درمانی دولتی و خصوصی، در کلیه موارد هزینه درمان آنان بر عهده سازمان خواهد بود. بنابه مطالب مذکور رد شکایت مطروحه مورد استدعا است. هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق باحضور روسا و مستشاران و دادرسان علی‌البدل شعب دیوان تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای می‌نماید.

رای هیات عمومی

نظر به این که اولاً حسب ماده واحده قانون الزام سازمانهای بیمه گر درمانی به پرداخت خسارتهای متفرقه مصوب ۱۶/۷/۸۵ سازمانهای بیمه گر از تاریخ تصویب قانون موظف به پرداخت هزینه‌های درمانی بیماران بیمه شده به میزان تعرفه دولتی در بخشهای مختلف اعم از دولتی، خصوصی و خیریه می‌باشند. ثانیاً طبق ماده ۱۷ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب ۳/۸/۷۳ کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیص و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند. علیهذا بخشنامه شماره ۱۹۵۶۱/۱۱۰۰ مورخ ۲۶/۱۲/۷۷ سازمان تامین اجتماعی از این جهت که بیمه شدگان را جهت دریافت خدمات پزشکی ملزم به مراجعه به مراکز طرف قرارداد سازمان می‌نماید، خلاف قانون و خارج از حدود اختیارات است و به استناد بند یک ماده ۱۹ قانون دیوان عدالت اداری مصوب ۱۳۸۵ ابطال می‌گردد.

معاون قضایی دیوان عدالت اداریمقدسی‌فرد