رای وحدت رویه شماره ۶۸۶ مورخ ۱۳۸۵/۱۰/۰۳ هیات عمومی دیوان عدالت اداری

کلاسه پرونده: ۷۷۲/۸۵

شاکی: سازمان بیمه خدمات درمانی

موضوع: اعلام تعارض آراء صادره از شعب ۴، ۸، ۹ و ۱۱ تجدیدنظر دیوان عدالت اداری

تاریخ رای: یکشنبه ۳ دی ۱۳۸۵

شماره دادنامه: ۶۸۶

مقدمه: الف-۱- شعبه چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه ۸۳/۲۱ موضوع شکایت آقای سیدکمال لعلی به طرفیت، سازمان بیمه خدمات درمانی به خواسته پرداخت هزینه عمل جراحی همسر به شرح دادنامه شماره ۳۷۷ مورخ ۱۳۸۴/۰۲/۱۴ چنین رای صادر نموده است، نظر به اینکه خواسته شاکی برابر رای شماره ۴۲۹ مورخ ۱۳۸۰/۱۲/۱۲ و ۴۹۶ مورخ ۱۳۸۳/۱۰/۰۶ هیات عمومی دیوان عدالت اداری قانونی می‌باشد و منحصر نمودن درمان به واحدهای سازمان و مراکز دولتی ابطال گردیده است لذا حکم به ورود شکایت شاکی و الزام به پرداخت هزینه درمانی مورد مطالبه تعرفه خدمات درمانی صادر و اعلام می‌نماید. الف-۲- شعبه یازدهم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه ۸۴/۶۱۳ موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان بیمه خدمات درمانی کشور نسبت به دادنامه شماره ۳۷۷ مورخ ۱۳۸۴/۰۲/۱۴ شعبه چهارم دیوان به شرح دادنامه شماره ۲۰۷۳ مورخ ۱۳۸۴/۰۷/۱۲ دادنامه بدوی را عیناً تایید نموده است. ب-۱- شعبه چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه ۸۳/۱۵۵۰ موضوع شکایت آقای ابراهیم ملکی‌پور به طرفیت، اداره کل بیمه خدمات درمانی استان تهران به خواسته، پرداخت هزینه درمانی (آنژیوگرافی قلبی و غیره) به شرح دادنامه شماره ۳۱۶ مورخ ۱۳۸۴/۰۲/۱۲ با استناد به رای شماره ۴۹۶ مورخ ۱۳۸۳/۰۱/۰۶ هیات عمومی دیوان شکایت شاکی را وارد دانسته و حکم به ورود شکایت صادر نموده است. ب-۲- شعبه چهارم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه ۸۴/۳۸۳ موضوع تقاضای تجدیدنظر اداره کل بیمه خدمات درمانی استان تهران نسبت به دادنامه شماره ۳۱۶ مورخ ۱۳۸۴/۰۲/۱۲ شعبه چهارم دیوان به شرح دادنامه شماره ۱۳۴۲ مورخ ۱۳۸۴/۰۶/۱۵ چنین رای صادر نموده است، اداره طرف شکایت مستند به اظهار نظر معاونت سلامت و دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی از پرداخت هزینه آنژیوگرافی امتناع نموده است در حالی که اولاً هزینه آنژیوگرافی از خسارتهای مندرج در اظهار نظر مذکور نیست. ثانیاً متفرقه محسوب نمی‌شود بلکه انجام آنژیوگرافی از ملزومات تشخیص بیماری و انسداد رگهای قلب است که با تشخیص مذکور موجبات جراحی قلب فراهم می‌گردد در هر حال امتناع از پرداخت هزینه آنژیوگرافی وسیله اداره طرف شکایت مستند به مقررات قانونی نبوده از شمول دستور معاونت درمان خارج است، لذا ضمن رد تجدیدنظر خواهی دادنامه تجدیدنظر خواسته تایید می‌گردد. ج-۱- شعبه چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه ۸۴/۴۰۵ موضوع شکایت آقای احمد افشار وثوقی به طرفیت سازمان بیمه خدمات درمانی به خواسته الزام به پرداخت هزینه‌های درمان و مداوای قلب در بیمارستان دی به شرح دادنامه شماره ۱۰۸ مورخ ۱۳۸۵/۰۱/۲۹ چنین رای صادر نموده است، طبق بخشنامه شماره ۱۴۵۴۵۹/۶س مورخ ۱۳۸۱/۱۱/۰۶ صادره از سوی سازمان بیمه خدمات درمانی پرداخت خسارتهای متفرقه به جز در موارد اورژانس و استثنایی توسط سازمانهای بیمه گر صورت نمی‌پذیرد و دلیلی بر وضعیت اورژانس و استثنائی ارائه نگردیده است به علاوه هزینه‌های بیمارستانی به شرط طرف قرارداد بودن قابل پرداخت است که بیمارستان دی طرف قرارداد نمی‌باشد. بنا به مراتب مذکور دادخواست مطروحه غیر موجه تشخیص و حکم به رد آن صادر و اعلام می‌شود. ج-۲- شعبه نهم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه ۸۵/۴۶۵ موضوع تقاضای تجدیدنظر آقای احمد افشاروثوقی نسبت به دادنامه شماره ۱۰۸ مورخ ۱۳۸۵/۰۱/۲۹ به شرح دادنامه شماره ۴۶۳ مورخ ۱۳۸۵/۰۴/۰۵ دادنامه بدوی را عیناً تایید نموده است. د-۱- شعبه پانزدهم در رسیدگی به پرونده کلاسه ۸۴/۱۵۶۶ موضوع شکایت آقای حمیدرضا صنعتی به طرفیت، سازمان بیمه خدمات درمانی هرمزگان به خواسته، الزام سازمان مشتکی عنه به پرداخت هزینه‌های درمانی و بیمارستانی به شرح دادنامه شماره ۲/۱۵۶ مورخ ۱۳۸۵/۰۱/۲۸ چنین رای صادر نموده است، … نوع هزینه درمانی انجام شده از موارد عدم شمول تعهدات بیمه‌ای سازمان مستثنی گردیده موید این حقیقت است که سازمان مشتکی‌عنه تقبل پرداخت هزینه‌های درمانی موصوف را که به صورت پذیرش به صورت اورژانس به علت شکستگی زانوی شاکی بستری و تحت درمان قرار گرفته و مورد تایید واقع شده و بدیهی است در حالت و وضعیت اورژانس بیمار رجوع به بیمارستان طرف قرارداد با بیمه خدمات درمانی متعذر و دشوار می‌نماید به همین جهت بنا به مراتب هزینه‌های موضوع مطالبه از تعهدات قانونی سازمان مشتکی عنه محسوب گردیده که در نتیجه حکم به ورود شکایت و الزام سازمان خوانده به پرداخت هزینه‌های موضوع خواسته به تایید حسابداری مربوطه در حد تعهدات قانونی سازمان بیمه خدمات درمانی در حق شاکی صادر و اعلام می‌دارد. د-۲- شعبه هشتم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه ۸۵/۳۷۸ موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان بیمه خدمات درمانی نسبت به دادنامه شماره ۲/۱۵۶ مورخ ۱۳۸۵/۰۱/۲۸ شعبه پانزدهم دیوان به شرح دادنامه شماره ۵۹۱ مورخ ۷/۵/۸۵ با رد تجدیدنظر خواهی دادنامه بدوی را عیناً تایید و استوار نموده است. ه‌-۱- شعبه بیست و چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه ۸۳/۱۱۸۵ موضوع شکایت آقای سیداحمد رفیعی به طرفیت، اداره کل بیمه خدمات درمانی استان تهران به خواسته، اعتراض به تصمیم کمیسیون فنی در مورد عدم تایید استحقاق به دریافت خسارت عمل جراحی قلب به شرح دادنامه شماره ۷۸۹ مورخ ۱۳۸۳/۰۵/۳۰ چنین رای صادر نموده است، … ثانیاً خواسته شاکی ورود در موضوعی است که داخل در تعریف بخشنامه شماره ۱۴۵۴۵۹/۶/س مورخ ۱۳۸۱/۱۱/۰۶ استنادی خوانده نمی‌باشد. ثالثاً هزینه‌های پرداختی شاکی که در حال حاضر مدعی دریافت آن بوده و خوانده از تایید و پرداخت آن استنکاف دارد، خارج از جمله خسارتهای متفرقه و لیکن در حیطه موارد اورژانس و استثنائی مذکور در جلسه ۷۵ شورای عالی بیمه خدمات درمانی می‌باشد و بر این اساس و استدلال ضمن صدور حکم به ورود خواسته ضمن نقض تصمیم کمیسیون مورد نظر خوانده را موظف به تایید و پرداخت هزینه یاد شده می‌نماید. ه‌-۲- شعبه یازدهم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه ۸۳/۱۳۲۷ موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان بیمه خدمات درمانی کشور نسبت به دادنامه شماره ۷۸۹ مورخ ۱۳۸۳/۰۵/۰۳ به شرح دادنامه شماره ۱۰۷۶ مورخ ۱۳۸۳/۱۱/۲۷ دادنامه بدوی را عیناً تایید و استوار نموده است. هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق با حضور روسای شعب بدوی و روسا و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای می‌نماید.

رای هیات عمومی

مطابق ماده ۵ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب ۱۳۷۳، سازمان بیمه خدمات درمانی به منظور تامین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی افراد مشمول قانون مزبور تشکیل و موظف گردیده است که در قبال دریافت حق سرانه درمانی نسبت به پرداخت سهیمه آن سازمان براساس تعرفه‌ها و ضوابط قانونی مربوط اقدام نماید و برابر ماده ۱۷ قانون فوق الذکر «کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.» نظر به مراتب فوق الذکر و اینکه مصوبه هفتادو پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مورخ ۱۳۸۱/۱۰/۲۲ موضوع بخشنامه شماره ۱۴۵۴۵۹/۶/س مورخ ۱۳۸۱/۱۱/۰۶ دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی در خصوص عدم تعهد سازمان به پرداخت هزینه‌ها و مخارج بیمارستانها و مراکز پزشکی فاقد قرارداد با سازمان به استثناء موارد اورژانس به شرح دادنامه شماره ۴۸۱ الی ۴۸۵ مورخ ۱۳۸۵/۰۷/۰۲ خلاف قانون تشخیص داده شده و ابطال گردیده است، بنابراین دادنامه‌های شماره ۲۰۷۳ مورخ ۱۳۸۴/۰۷/۱۲ و ۱۰۷۶ مورخ ۱۳۸۳/۱۱/۲۷ شعبه یازدهم تجدیدنظر، ۱۳۴۲ مورخ ۱۳۸۴/۰۶/۱۵ شعبه چهارم تجدیدنظر، ۵۹۱ مورخ ۱۳۸۵/۰۵/۰۷ شعبه هشتم تجدیدنظر مبنی بر الزام سازمان بیمه خدمات درمانی به پرداخت مخارج و هزینه‌های درمانی مربوط در حد تعرفه‌های مصوب صحیح و موافق قانون تشخیص داده می‌شود. این رای به استناد قسمت اخیر ماده ۲۰ اصلاحی قانون دیوان عدالت اداری برای شعب دیوان و سایر مراجع مربوط در موارد مشابه لازم‌الاتباع است.

رئیس هیات عمومی دیوان عدالت اداری - علی رازینی