رای شماره ۱۸۷ مورخ ۱۳۷۷/۰۹/۰۷ هیات عمومی دیوان عدالت اداری

کلاسه پرونده: ۱۹۳/۷۶

شماره دادنامه: ۱۸۷

تاریخ رای: شنبه ۷ آذر ۱۳۷۷

شاکی: آقای محمدرسول بهره‌ور

موضوع: ابطال دستورالعمل شماره ۸۰۴۰/۳۰۰۳ مورخ ۱۹/۶/۱۳۷۵ اداره کل بیمه خدمات درمانی استان مازندران

مقدمه: شاکی طی دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، در تاریخ ۱۳۷۵/۰۶/۱۱ دچار شکستگی استخوان مچ و ساق پا گردیدم. در تاریخ ۱۳۷۵/۱۲/۲۷ با در دست داشتن مدارک مربوطه جهت اخذ هزینه درمان به اداره خوانده مراجعه اما اعلام داشتند با توجه به دستورالعمل شماره ۸۰۴۰/۳۰۰۳ مورخ ۱۳۷۵/۰۶/۱۹ چون پذیرش آن از دو ماه گذشته است قابل پرداخت نمی‌باشد. اینجانب پس از ترخیص از بیمارستان حداقل تا شش ماه مطلقاً قادر به حرکت نبودم، تا ظرف دو ماه جهت دریافت هزینه درمان به اداره خوانده مراجعه نمایم. ثانیاً، با توجه به نظریه مورخ ۱۳۶۱/۱۱/۲۷ شورای محترم نگهبان، مرور زمان مسقط حق را مخالف با موازین شرع تشخیص داده‌اند. بنا به مراتب دستورالعمل مورد شکایت فاقد اعبتار شرعی و قانونی بوده، بناءً علیهذا ابطال آن مورد تقاضاست. رئیس هیات مدیره و مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره ۵۰۹۹/۱۰۰۰ مورخ ۱۳۷۶/۰۶/۲۳ اعلام داشته‌اند، شاکی طی شکایت خود ابطال دستورالعمل شماره ۸۰۴۰/۳۰۰۳ مورخ ۱۳۷۵/۰۶/۱۹ را خواستار گردیده است، شماره یاد شده صرفاً نامه اداری است و دستورالعمل تلقی نمی‌شود. ضوابط مورد اشاره از جمله لزوم مراجعه بیمه‌گذار ظرف دو ماه از تاریخ ترخیص از بیمارستان که در دفترچه‌های سازمان بیمه خدمات درمانی مندرج است فی‌الواقع به‌عنوان ضوابط مقرر و مورد قبول طرفین بیمه و نوعی شرط ضمن عقد است که بیمه‌گذار با آگاهی و موافقت و رضایت نسبت به آن طرف قرارداد بیمه واقع شده است و اعتراض بعدی نسبت به آن مسموع نیست. ضوابط مذکور برای بهبود امور رعایت و حفظ نظم و جلوگیری از هرگونه سوءاستفاده احتمالی منظور شده است، هیچ‌گونه مغایرت و مخالفتی با قوانین موضوعه ندارد، تا قابل ابطال باشد. بنا به مراتب رد شکایت مطروحه مورد استدعاست. دبیر محترم شورای نگهبان نیز در خصوص ادعای خلاف شرع بودن دستورالعمل مورد شکایت طی نامه شماره ۳۲۵۴/۲۱/۷۷ مورخ ۱۳۷۷/۰۵/۲۶ اعلام داشته‌اند: دستورالعمل شماره ۸۰۴۰/۳۰۰۳ مورخ ۱۳۷۵/۰۶/۱۹ ادره کل بیمه خدمات درمانی استان مازندران از مصادیق مرور زمان نبوده و بنابراین خلاف شرع نیست.

هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق به ریاست آیت‌الله موسوی تبریزی و با حضور روسای شعب دیوان تشکیل و پس از استماع توضیحات نماینده سازمان بیمه خدمات درمانی و بحث و بررسی انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای می‌نماید.

رای هیات عمومی

با عنایت به ماده ۷ اساسنامه سازمان بیمه خدمات درمانی مصوب ۱۳۷۳/۱۲/۲۴ در اجرای ماده ۵ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور به تصویب هیات وزیران رسید. مسئولیت و اختیار وضع ضوابط و قواعد مربوط به انعقاد عقد بیمه با اشخاص و نحوه بررسی مدارک و اسناد پزشکی بیمه شوندگان به سازمان مذکور محول شده که بخشی از مقررات مزبور به طرق مقتضی از جمله درج در دفترچه‌های بیمه به اطلاع بیمه شوندگان رسیده و معتبر است. نظر به این‌که دستورالعمل مورد اعتراض طبق نظریه مورخ ۱۳۷۷/۰۵/۲۶ فقهای محترم شورای نگهبان مغایر احکام شرع شناخته نشده است، بنابه جهات فوق‌الذکر مغایرتی هم با قانون ندارد، و موجبی برای ابطال آن وجود ندارد.

رئیس هیات عمومی دیوان عدالت اداری- سید ابوالفضل موسوی تبریزی