اساسنامه صندوق بیمه خدمات درمانی

بسمه تعالی
با صلوات بر محمد و آل محمد
وزارت رفاه و تامین اجتماعی
هیات وزیران در جلسه مورخ 1387/5/26 بنا به پیشنهاد وزارت رفاه و تامین اجتماعی و تایید شورای عالی رفاه و تامین اجتماعی و به استناد تبصره (2) ماده (12) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی - مصوب 1383 - و ماده (113) قانون مدیریت خدمات کشوری - مصوب 1386 - اساسنامه صندوق بیمه خدمات درمانی را به شرح زیر تصویب نمود:

ماده 1- نام سازمان بیمه خدمات درمانی به موجب تبصره (2) ماده (12) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی - مصوب 1383 - به صندوق بیمه خدمات درمانی اصلاح و در این اساسنامه به اختصار صندوق نامیده می‌شود.

ماده 2- هدف صندوق، اجرا، تعمیم و گسترش انواع بیمه های خدمات درمانی کارکنان دولت، افراد نیازمند، روستاییان و سایر گروه های اجتماعی متناسب با قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و قوانین و مقررات بیمه خدمات رمانی کشور می‌باشد.

ماده 3- موضوع فعالیت صندوق در راستای تحقق اهداف بیمه ای مقرر در قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و سایر قوانین و مقررات مربوط اعبارت است از:

الف - اجرا، توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی در بین تمامی گروه های مشمول به صورت مستقیم و غیرمستقیم.

ب - همکاری در مطالعه و ارایه پیشنهاد تعرفه های خدمات پیشگیری تشخیصی و درمانی بر اساس قیمت های واقعی و مبتنی بر محاسبات فنی بیمه ای به منظور تعیین سرانه، اولویت بندی و تعیین سطوح خدمات مورد تعهد صندوق از طریق جمع آوری و ثبت اطلاعات خدمات ارایه شده به تفکیک خدمات دهنده و خدمات گیرنده.

پ - پژوهش، فرهنگ سازی، آموزش و بستر سازی جهت اجرای سیاست های دولت همچون نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده.

ماده 4- صندوق دارای شخصیت حقوقی و استقلال مالی بوده و به صورت موسسه بیمه درمانی وابسته به سازمان تامین اجتماعی طبق مقررات این اساسنامه و قوانین و مقررات مربوط اداره خواهد شد.

ماده 5- مرکز اصلی صندوق در تهران است و می‌تواند در تهران و سایر مناطق کشور شعبه و نمایندگی ایجاد و یا از طریق واگذاری برخی از امور به کارگزاری ها با رعایت تبصره (1) ماده (12) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی اقدام نماید.

ماده 6- ارکان صندوق عبارتند از:

الف - شورا

ب - هیات مدیره

پ - مدیر عامل

ت - هیات نظارت

ماده 7- اعمال وظایف، اختیارات و مسئولیت های شورا و رئیس آن به ترتیب بر عهده هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی و رئیس هیات مدیره سازمان یاد شده می‌باشد.

ماده 8- وظایف و اختیارات شورا به شرح ذیل می‌باشد:

الف - تصویب خط مشی و راهبردهای کلان صندوق.

ب - تصویب برنامه و بودجه، صورت های مالی و عملکرد سالانه صندوق.

پ- انتخاب اعضای هیات مدیره و هیات نظارت.

ت - تعیین و تصویب حقوق و مزایا و پاداش اعضای هیات مدیره و مدیرعامل در حدودی که شورای حقوق و دستمزد تعیین می‌نماید و با رعایت ماده (241) قانون تجارت و تعیین حق الزحمه هیات نظارت با رعایت ماده (74) قانون مدیریت خدمات کشوری - مصوب 1386-

ث - اتخاذ تصمیم در مورد آیین‌نامه های مالی، معاملاتی و سایر آیین‌نامه های مورد نیاز صندوق و ارایه پیشنهاد به هیات وزیران برای تصویب در صورت لزوم.

ج - نصب و عزل اعضای هیات مدیره و هیات نظارت به پیشنهاد مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی.

چ - بررسی و تبیین تشکیلات کلان صندوق به پیشنهاد هیات مدیره و ارجاع آن به مراجع ذی ربط.

ح - تصویب پیشنهاد هیات مدیره صندوق در خصوص انتخاب مدیرعامل.

خ - پیشنهاد تغییر و یا اصلاح اساسنامه.

د - بررسی و اتخاذ تصمیم در خصوص سایر مواردی که بنا به پیشنهاد هیات مدیره صندوق در شورا مطرح می‌گردد در چارچوب مفاد این اساسنامه و با رعایت قوانین و مقررات مربوط.

تبصره 1 - نحوه تشکیل و اداره جلسات شورا به موجب آیین‌نامه ای خواهد بود که پس از تشکیل اولین جلسه به تصویب شورا می‌رسد.

تبصره 2 - مدیرعامل و اعضای هیات مدیره در صورت دعوت شورا بدون حق رای در جلسات شورا شرکت می کنند.

ماده 9- اعضای هیات مدیره صندوق متشکل از پنج نفر خواهند بود که با رعایت بند «ب» ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و تبصره (1) ماده قانون یاد شده با تصویب شورا انتخاب می‌شود.

تبصره 1 - صدور احکام اعضاء و رئیس هیات مدیره و مدیرعامل پس از طی مراحل مقرر در این اساسنامه به عهده مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی است.

تبصره 2 - هیات مدیره در اولین جلسه از بین اعضای خود یک نفر را به عنوان رئیس هیات مدیره انتخاب می‌نماید که وظایف وی در این زمینه به شرح زیر است:

الف - دعوت از اعضای هیات مدیره جهت تشکیل جلسات.

ب - اداره جلسات هیات مدیره.

پ - انعکاس پیشنهادات هیات مدیره به شورا و ابلاغ مصوبات شورا و هیات مدیره به مدیر عامل.

تبصره 3 - کارکنان صندوق در دوران عضویت در هیات مدیره مسئولیت اجرایی نخواهند داشت.

ماده 10- مدت عضویت اعضای هیات مدیره چهار سال است. تجدید انتخاب و یا جایگزینی قبل از موعد آنان به ترتیب مقرر در این اساسنامه خواهد بود.

تبصره 1- تا زمان انتخاب اعضای هیات مدیره جدید، هیات مدیره قبلی در سمت خود انجام وظیفه خواهند نمود.

تبصره 2- در صورت استعفا، عزل، حجر و یا فوت هر یک از اعضای هیات مدیره، شورا موظف است به ترتیب مقرر در این اساسنامه حداکثر ظرف یک ماه جانشین وی را تعیین نماید.

ماده 11- وظایف و اختیارات هیات مدیره به شرح زیر است:

الف - بررسی و تایید خطی مشی، راهبردهای کلان و برنامه های اجرایی لازم برای دستیابی به اهداف صندوق جهت ارایه به شورا.

ب - بررسی و تایید بودجه، صورت های مالی و عملکرد سالانه صندوق جهت ارایه به شورا.

پ - بررسی و تایید آیین‌نامه های مالی، معاملاتی و سایر آیین‌نامه ها و ضوابط مورد نیاز و ارایه آنها به شورا.

ت - ارایه پیشنهاد ساختار و تشکیلات کلان صندوق و ارایه آن به مراجع ذی ربط پس از تایید شورا.

ث - بررسی و تایید نحوه انتخاب و بهره برداری از وجوه و ذخایر صندوق و پیشنهاد آن به شورا.

ج - پیشنهاد نصب و عزل مدیرعامل صندوق به شورا.

چ - انجام سایر امور لازم برای صندوق در چارچوب اساسنامه و قوانین مربوطه.

ح - تعیین اعضای هیات مدیره شرکت ها و موسسات تابعه و وابسته.

تبصره - هیات مدیره می‌تواند در صورت لزوم بخشی از اختیارات خود را به مدیرعامل تفویض نماید. این واگذاری رافع مسئولیت هیات مدیره نخواهد بود.

خ - تصویب ضوابط مربوط به عقد قرارداد با اشخاص حقیقی و حقوقی برای ارایه خدمات پیشگیری، تشخیصی و درمانی.

د - تعیین ضوابط مربوط به نحوه تنظیم و بررسی اسناد و مدارک پزشکان، گروه ها و موسسات پزشکی طرف قرارداد به منظور تطبیق اسناد مذکور با ضوابط و تعرفه های مقرر جهت پرداخت هزینه ها به اشخاص حقیقی و حقوقی.

ماده 12- جلسات هیات مدیره با حضور حداقل چهار نفر از اعضا رسمیت یافته و تصمیمات آنها با رای موافق حداقل سه نفر از اعضای حاضر معتبر خواهد بود.

ماده 13- مدیرعامل صندوق به عنوان بالاترین مقام اداری و اجرایی صندوق، فردی است که خارج از اعضای شورا و هیات مدیره به پیشنهاد هیات مدیره و تصویب شورا برای مدت چهار سال انتخاب خواهد شد و انتخاب مجدد وی بلامانع می‌باشد.

ماده 14- وظایف و اختیارات مدیرعامل به شرح زیر است:

الف - تهیه گزارش عملکرد سالانه، ترازنامه حساب سود و زیان و ارایه آن به هیات مدیره.

ب - اداره امور جاری صندوق در چارچوب مقررات قانونی، خط مشی ها، برنامه ها و دستورالعمل های مصوب شورا و هیات مدیره.

پ - تهیه و تنظیم گزارش های دوره ای از عملکرد صندوق (هر سه ماه یک بار) جهت ارایه به هیات مدیره.

ت - استقرار و عملیاتی نمودن ساختار و تشکیلات مصوب.

ث - تهیه و تنظیم بودجه سالانه صندوق و ارایه آن به هیات مدیره.

ج - تهیه و تنظیم ضوابط و آیین‌نامه های اجرایی.

چ - صدور احکام اعضای هیات مدیره شرکت ها و موسسات تحت پوشش بدون واسطه موجود.

ح - صدور حکم مدیرعامل شرکت ها و موسسات تحت پوشش بدون واسطه موجود.

تبصره 1 - مدیرعامل در مقابل اشخاص حقیقی و حقوقی در کلیه مراجع قانونی و قضایی نماینده صندوق بوده و می‌تواند این اختیار را شخصاً و یا به وسیله نمایندگان یا وکلایی که تعیین می کند اعمال نماید.

تبصره 2- مکاتبات رسمی، قراردادها و اسناد تعهدآور صندوق با امضای مدیر عامل و مهر صندوق معتبر خواهد بود.

تبصره 3- چک های صادره با امضای مدیر عامل و مدیر مالی و مهر صندوق معتبر خواهد بود.

تبصره 4- مدیر عامل می‌تواند با مسئولیت خود، قسمتی از وظایف و اختیاراتش را به مدیران اجرایی صندوق تفویض نماید.

ماده 15- اعضای هیات نظارت مرکب از سه نفر با رعایت شرایط مندرج در بند (د) ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تبصره (1) ماده یادشده توسط شورا انتخاب می‌شوند و انتخاب مجدد آنها بلا مانع است.

تبصره 1- هیات نظارت حق هیچگونه دخالتی در امور اجرایی صندوق را نخواهد داشت و در اجرای وظایف خود جهت دریافت اطلاعات مورد نیاز و رسیدگی به دفاتر و مدارک باید از طریق مدیر عامل اقدام نماید.

تبصره 2- مدیرعامل موظف است هر گونه مدارک مدارک یا توضیحات که مورد درخواست کتبی هیات نظارت باشد در مهلت های قانونی یا تعیین شده در اختیار آنان قرار دهد.

تبصره 3- انتخاب رئیس هیات نظارت از بین اعضای هیات نظارت، به عهده رئیس شورا می‌باشد.

تبصره 4- صدور احکام اعضا و رئیس هیات نظارت پس از طی مراحل مقرر در این اساسنامه به عهده رئیس شورا می‌باشد.

تبصره 5- وظایف بازرس قانونی به عهده سازمان حسابرسی می‌باشد که گزارش خود را به هیات نظارت جهت بررسی و اظهار نظر ارایه خواهد نمود.

ماده 16- وظایف و اختیارات هیات نظارت به شرح زیر است:

الف - نظارت بر حسن اجرای مفاد اساسنامه و تطبیق عملیات صندوق با مقررات قانونی.

ب - اظهارنظر در خصوص ترازنامه و عملکرد تنظیمی قبل از طرح در شورا.

پ - اظهارنظر در خصوص گزارش بازرس قانونی.

ت - انجام سایر وظایفی که به موجب این اساسنامه یا قوانین و مقررات در صلاحیت هیات نظارت می‌باشد.

تبصره - چنانچه هیات نظارت در اداره امور صندوق عملی خلاف قوانین و مقررات یا مغایر مفاد این اساسنامه مشاهده نماید مراتب را به اطلاع شورا خواهد رساند.

ماده 17- سال مالی صندوق از اول فروردین ماه هر سال آغاز و در پایان اسفند ماه همان سال ساخته خاتمه می یابد.

ماده 18- دارایی ها و درآمدهای صندوق عبارتند از:

الف - وجوه دارایی های موجود و منافع حاصل از سرمایه گذاری های صندوق.

ب - حق بیمه های دریافتی شامل سهم بیمه شدگان، سهم کارفرمایان و دولت.

پ - وجوه حاصل از خسارات، جرایم و جزاهای نقدی موضوع قوانین و مقررات مربوطه یا احکام قطعی دادگاه ها.

ت - هدایا و کمک های اشخاص حقیقی و حقوقی اعم از داخل یا خارج کشور.

ث - بدهی ها، کمک ها و تعهدات قانونی دولت به صندوق.

ج - سایر منابعی که بر اساس ماده (7) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و یا قوانین و مقررات موضوعه قابل جذب توسط صندوق باشد.

چ - درآمدهای حاصل از محل ثبت و صدور دفاتر بیمه شدگان.

ماده 19- هیات مدیره مکلف است تا پایان آذرماه هر سال بودجه پیشنهادی صندوق را برای سال بعد تنظیم و به شورا ارایه نماید و شورا موظف است حداکثر تا پانزده روز پس از ابلاغ بودجه سالانه کشور آن را تصویب و ابلاغ نماید.

ماده 20- ترازنامه سالانه و گزارش مالی صندوق باید حداکثر تا پایان تیرماه جهت ارایه به مراجع قانونی ذی ربط تهیه و تسلیم گردد. همچنین گزارش مالی سالانه صندوق مشتمل بر صورت های مالی تلفیقی حسابرسی شده به همراه گزارش هیات مدیره در مورد فعالیت و وضعیت عمومی صندوق در سال مورد گزارش باید حداکثر تا پایان مرداد ماه سال بعد به هیات نظارت و شورا ارسال گردد.

تبصره 1 - صورت های مالی تلفیقی سالانه صندوق باید با رعایت استانداردهای حسابداری که توسط مرجع ذی صلاح قانونی تدوین شده یا می‌شود تهیه و ارایه گردد.

تبصره 2- تصویب صورت های مالی صندوق توسط شورا به منزله مفاصا حساب مدیرعامل و امضای هیات مدیره برای عملکرد مالی سال مورد نظر می‌باشد.

تبصره 3- هیات نظارت مکلف است نسخه ای از نظرات خود در مورد ترازنامه سالانه و گزارش های مالی و صورت دارایی ها و بدهی ها را حداکثر ظرف مدت پانزده روز از تاریخ دریافت آن به هیات مدیره تسلیم نماید.

تبصره 4 - هیات مدیره موظف است ظرف مدت پانزده روز از تاریخ وصول نظرات هیات نظارت آن را بررسی و توجیهات خود را به شورا و وزارت رفاه و تامین اجتماعی تقدیم دارد.

ماده 21- شورا موظف است حداکثر ظرف مدت یک ماه از تاریخ وصول گزارش عملکرد سالانه و صورت های مالی و تلفیقی تصمیم مقتضی اتخاذ نماید.

ماده 22- هیات مدیره مکلف است در مقاطع زمانی مناسب (حداقل هر سه سال یک بار) گزارش محاسبات فنی (بیمه ای) صندوق را که توسط کارشناسان واجد صلاحیت حرفه ای تهیه گردیده به ضمیمه گزارش مالی تلفیقی به شورا ارایه نماید.

ماده 23- آیین‌نامه های مالی و معاملاتی، باید حداکثر ظرف مدت شش ماه پس از تصویب این اساسنامه تدوین و به تصویب مراجع ذی ربط برسد.

تبصره - مادامی که آیین‌نامه های مذکور به تصویب نرسیده اند آیین‌نامه های موجود به قوت خود باقی است.

ماده 24- اعضای شورا، هیات مدیره و مدیرعامل و هیات نظارت، نمی توانند در معاملاتی که با صندوق یا به حساب صندوق انجام می پذیرد به طور مستقیم یا غیرمستقیم سهیم یا شریک باشند.

تبصره 1 - اعضای شورا، هیات مدیره و مدیرعامل و هیات نظارت در صورت فعالیت در رشته های پزشکی با مجوز شورا در خصوص عقد قرارداد درمانی خارج از وقت اداری جهت ارایه خدمات به بیمه شدگان تحت پوشش صندوق، مشمول حکم این ماده نمی‌باشند.

تبصره 2 - پرداخت حق بیمه توسط افراد حقیقی و حقوقی به صندوق معامله محسوب نمی شود.

ماده 25- تغییر و یا اصلاح این اساسنامه با تصویب هیات وزیران خواهد بود.

پرویز داودی - معاون اول رئیس جمهور