رای شماره ۲۷۲۷ و ۲۷۲۸ مورخ ۱۴۰۱/۱۱/۲۵ هیات عمومی دیوان عدالت اداری

بسم الله الرحمن الرحیم

شماره دادنامه: ۱۴۰۱۰۹۹۷۰۹۰۵۸۱۲۷۲۷ و ۱۴۰۱۰۹۹۷۰۹۰۵۸۱۲۷۲۸

تاریخ دادنامه: ۱۰؍۱۰؍۱۴۰۱

شماره پرونده: ۹۸۰۳۹۳۱ -۹۸۰۳۰۰۴

مرجع رسیدگی: هیات عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی: آقایان حسن معتمد و سیدمرتضی فرجادی تبار

موضوع شکایت و خواسته: ابطال بند ۲ نامه شماره ۴۷۶۶۷۹؍۹۵-۲۶؍۱۲؍۱۳۹۵ مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران

گردش کار: شاکیان به موجب دادخواست های جداگانه با مفاد واحد ابطال نامه شماره ۴۷۶۶۷۹؍۹۵-۲۶؍۱۲؍۱۳۹۵ مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران را خواستار شده اند و در جهت تبیین خواسته به طور خلاصه اعلام کرده اند:

" ۱- با وجود اینکه پزشکان متخصص اورژانس موظف به ارائه خدمات سرپایی به بیماران هستند، لکن سازمان بیمه سلامت به استناد نامه معترض عنه در قبال خدمات سرپایی هیچ پرداختی انجام نمی دهد. این امر باعث گردیده که حق الزحمه دریافتی اقدامات درمانی پزشکان متخصص طب اورژانس در مورد بیمه شدگان بیمه سلامت صرفاً در فضای فیزیکی اورژانس بیمارستان تعریف گردد و نسبت به نسخه هایی که پزشکان مذکور در فضای بیمارستان می‌نویسند، بیمه سلامت از پذیرش و پرداخت سهم خود سرباز می زند در حالی که سایر بیمه ها این چنین عمل نمی‌کنند. در هیچ قانونی پزشکان اورژانس از ارائه خدمات در مکان خارج از اورژانس منع نشده اند در حالی که مفاد نامه معترض عنه عملاً حیطه صلاحیت متخصص طب اورژانس را به داخل بیمارستان محدود نموده است. چنین محدودیتی در هیچ کجای کوریکولوم طب اورژانس نیز حتی مورد اشاره قرار نگرفته است.

۲- مفاد نامه معترض عنه مغایر قاعده فقهی حرمت مال مسلم و حرمت عمل مسلم می‌باشد. براساس این قاعده تصرف در اموال دیگران بدون اذن ایشان اگر مورد پذیرش عرف نباشد، باطل تلقی می‌شود. همچنین این عمل سازمان بیمه سلامت مصداق دارا شدن بلاجهت، بهره کشی از کار دیگری و اکل مال به باطل می‌باشد.

۳- با توجه به اینکه مفاد نامه معترض عنه مغایر قاعده فقهی حرمت مال مسلم و حرمت عمل مسلم می‌باشد لذا مغایر اصل چهارم قانون اساسی نیز می‌باشد. این عمل سازمان بیمه سلامت برای کاهش هزینه های کلان خود بوده و می‌خواهد قسمتی از بار تامین مالی خود را بر دوش پزشکان بگذارد که این اقدام نیز مغایر اصل چهلم قانون اساسی و قاعده لاضرر می‌باشد. همچنین براساس بند چهارم اصل چهل و سوم قانون اساسی یکی از ضوابطی که اقتصاد جمهوری اسلامی ایران برمبنای آن استوار است جلوگیری از بهره کشی از کار دیگری است در حالی که بیمه سلامت با این عمل بیمه شدگان را از خود راضی نگه می‌دارد از کار و خدمات پزشکان متخصص طب اورژانس بهره کشی می‌نماید. در بند ۵ همین اصل نیز مجدداً منع اضرار به غیر مورد تاکید قرار گرفته است. طبق اصل چهل و ششم قانون اساسی نیز هر کس مالک حاصل کسب و کار مشروع خویش است در حالی که سازمان بیمه سلامت در این حالت مالک حاصل کسب و کار مشروع و پر رنج پزشکان مذکور می‌گردد.

۴- در بند (ح) مورد دوم صفحه ۳۲ در بخش ضوابط ویژه رشته طب اورژانس کوریکولوم برنامه آموزشی و ضوابط رشته طب اورژانس (کوریکولوم طب اورژانس) که در سال ۱۳۸۷ مورد تصویب قرار گرفت، در برنامه آموزشی به طور واضح و صریح بر «بیماران سرپایی» به عنوان شرح وظایف رشته ای تاکید گردیده و در برنامه آموزشی دانشگاه‌های دارای برنامه تربیت دستیار تخصصی طب اورژانس، در این خصوص عیناً تاکید شده که ضروری است به تعداد و تنوع کافی سرپایی در دسترس دستیاران قرار داشته باشد. در تایید این مساله در بند ۵ نامه شماره ۲۶۵۱؍۵۰۵؍د -۸؍۶؍۱۳۹۶ دبیر شورای آموزش پزشکی و تخصصی وقت وزارت بهداشت در خصوص تذکر نواقص برنامه آموزش دستیاری به لزوم افزایش ویزیت بیماران سرپایی توسط دستیاران طب اورژانس اشاره و بر بخش ویزیت و درمان بیماران سرپایی تاکید ویژه گردیده است. ویزیت بیماران سرپایی جزء لاینفک وظایف حرفه ای متخصصین طب اورژانس است. در این برنامه انجام اقدامات تشخیصی و درمانی مرتبط با رشته و ارائه مشاوره تخصصی جزء وظایف متخصصین طب اورژانس قلمداد گردیده است. طبق آموزش های کتاب «اورژانس های طبی پیش بیمارستانی پایه» بدین معناست که همکاری پزشک متخصص طب اورژانس می‌تواند شامل همکاری با اورژانس در خارج از بیمارستان و در مکان غیر از داخل اورژانس صورت گیرد. طبق صفحه ۳۲ کوریکولوم ضروری است به تعداد و با تنوع کافی، بیماران سرپایی در دسترس دستیاران اورژانس قرار داشته باشد و بیمه موظف است حقوق ناشی از نسخه های صادره برای این افراد را پرداخت نماید.

۵- برای اثبات خودداری بیمه سلامت از پذیرش خدمات سرپایی نامه شماره ۳۱۶۴۱۴؍۹۷-۴؍۶؍۱۳۹۷ بیمه سلامت قابل استناد است. طبق بندهای ۳ الی ۵ نامه شماره ۷۱۹۱۱۸؍۹۷-۲۸؍۱۲؍۱۳۹۷ معاون بیمه خدمات سلامت هرچند به نوعی بیمه سلامت از مواضع نادرست خود عقب نشینی نموده لکن این امر تمامی خواسته های اینجانبان را پوشش نمی دهد. نامه شماره ۱۴۴۳؍۴۰۰؍د-۳۱؍۱؍۱۳۹۹ معاون درمان وزارت بهداشت تصریح دارد متخصصین طب اورژانس همانند سایر متخصصین واجد امکان اخذ پروانه و مجوز تاسیس مطب هستند، لذا براساس مفاد این نامه متخصصین اورژانس در مطب و بخش سرپایی حق فعالیت دارند و ادعای نادرست بیمه سلامت مبنی بر اینکه متخصصین اورژانس فقط در بخش اورژانس اجازه فعالیت دارند را رد می‌نماید.

۶- براساس ماده واحده قانون مجازات، خودداری از کمک به مصدومین و رفع مخاطرات جانی مصوب ۵؍۳؍۱۳۵۴ مسئولان مراکز درمانی اعم از دولتی یا خصوصی که از پذیرفتن شخص آسیب دیده امتناع نمایند به حداکثر مجازات ذکر شده در قانون محکوم می گردند. لازم به ذکر است لفظ مسئول در این ماده مطلق بوده و شامل مسئولان اداری و مسئولان درمان (کادر پزشکی) می‌شود و هیچ دلیلی بر تقیید این اطلاق وجود ندارد. از طرفی پزشک مسئول در درمان مستقیماً مسئول می‌باشد. طبق ماده ۱۷ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور کلیه بیمارستان ها و پزشکان موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان هستند. از سوی دیگر طبق ماده ۳ قانون تعزیرات حکومتی در امور بهداشتی و درمانی مصوب ۱۳۶۷ خودداری بیمارستان ها از پذیرش و ارائه خدمات به بیماران اورژانسی جرم محسوب می‌شود. طبق ماده ۸ این قانون نیز نپذیرفتن درصدی از بیماران بیمه که وزارت بهداشت تعیین می‌نماید جرم محسوب می‌گردد. طبق ماده ۶ آیین‌نامه اجرایی قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین و رفع مخاطرات جانی و اصلاح مواد ۶ و ۷ آیین‌نامه مذکور مصوب ۱۹؍۲؍۱۳۷۸ مراکز درمانی موظفند در موارد فوریت های پزشکی بدون تامل و اتلاف وقت و دریافت وجه اولیه نسبت به ارائه خدمات درمانی اقدام نمایند. لذا این رویکرد بیمه سلامت مغایر موارد قانونی مذکور بوده و ممکن است موجب عدم ارائه خدمات مناسب از ناحیه پزشکان گردد که این امر موجب اضرار به مردم و بیمه شدگان سازمان مذکور می‌گردد. لازم به ذکر است تمام بیماران سرپایی مراجعه کننده به اورژانس الزاما در معرض خطرات جانی نیستند که خودداری از مداوای آنها جرم محسوب گردد. لذا ابطال نامه مذکور مورد تقاضا می‌باشد.

متعاقباً شاکی آقای حسن معتمد به موجب لایحه ای اعلام کرده است که صرفاً درخواست ابطال ردیف دوم از نامه مذکور مورد تقاضا می‌باشد. "

متن مقرره مورد شکایت به شرح زیر می‌باشد:

نامه شماره ۴۷۶۶۷۹؍۹۵-۲۶؍۱۲؍۱۳۹۵:

" اداره کل بیمه سلامت استان خراسان جنوبی

موضوع: پاسخ به استعلام

بازگشت به نامه شماره ۲۳۵۹۲۸؍۹۵-۱۱؍۷؍۱۳۹۵ پاسخ سوالات مطروحه در نامه مذکور به شرح جدول ذیل جهت استحضار و اقدام مقتضی ایفاد می‌گردد:

سرفصل

خلاصه سوال استان

پاسخ ستاد

ویزیت و مشاوره

امکان پوشش بخش اورژانس توسط متخصص طب داخلی، بیهوشی و جراحی در مواقعی که کمبود متخصص طب اورژانس وجود داشته باشد.

در صورت عدم کفایت تعداد پزشک متخصص اورژانس و خدمات ارائه شده توسط پزشکان متخصص برابر تعرفه های سرپایی قابل پرداخت است. خاطر نشان می‌سازد ویزیت محدود کد ملی ۹۰۰۹۷۴ ویزیت جامع (کد ملی ۹۰۰۹۷۵)، مراقبت های بحرانی (کد ملی ۹۰۱۹۷۰)، سونو fast (کد ملی ۷۰۱۵۵۶) آرامبخشی و بی دردی (psa mild) کد ملی ۹۰۱۹۷۱ صرفاً به متخصص قلب اورژانس قابل پرداخت می‌باشد.

ویزیت و مشاوره

متخصصین طب اورژانس می‌توانند به عنوان متخصص یا پزشک عمومی در درمانگاه بیمارستان اقدام به ویزیت بیماران درمانگاهی نمایند.

فعالیت این گروه از پزشکان صرفاً در بخش های اورژانس بیمارستان ها امکان پذیر می‌باشد.

- مدیرکل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت تخصصی و فوق تخصصی "

در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس سازمان بیمه سلامت ایران به موجب لایحه شماره ۵۳۴۲۳۱؍۹۸-۲۶؍۲؍۱۳۹۸ اعلام کرده است که:

" ۱- متخصص طب اورژانس، همان طور که از نامش معلوم است، دارای تخصص برای رسیدگی به بیماران سرپایی و افراد برخوردار از بیماری یا آسیب هایی است که نیازمند اقدام درمانی اورژانسی (فوری) در اورژانس مراکز درمانی می‌باشند. این دسته از پزشکان با علم به ماهیت رشته مذکور و امتیازات و محدودیت های آن، این رشته را برگزیدند. در بند ۵ کوریکولوم آموزشی رشته تخصصی طب اورژانس در تعریف طب اورژانس آمده است: «طب اورژانس یک تخصص بالینی است که به ارزیابی، احیاء، تثبیت، تشخیص و مراقبت از بیماران اورژانس می پردازد. این رشته تخصصی دربرگیرنده اطلاعات علوم پایه و دانش بالینی لازم و مهارت های مناسب جهت تشخیص، تصمیم گیری و درمان بیماران مراجعه کننده به اورژانس و نیز مدیریت بخش اورژانس و حوادث غیر مترقبه می‌باشد. متخصص این رشته همچنین باید بتواند به عنوان عضوی موثر از تیم پزشکی با متخصصان رشته های دیگر و نیز نظام اورژانس پیش بیمارستانی همکاری نماید» براین اساس محرز و مسلم است که پزشک اورژانس فقط می‌تواند در محل اورژانس (اعم از اورژانس بیمارستان ها و درمانگاه ها و یا اکیپ های اورژانس پیش بیمارستانی) اقدامات تشخیصی و درمانی را به بیماران اورژانسی ارائه کند.۲- شاکی برای ادعای خود هیچ دلیلی ارائه ننموده و متن نامه موضوع شکایت هیچ ارتباطی با تعرفه و حقوق مالی پزشکان متخصص اورژانس ندارد بلکه صرفاً پزشک متخصص اورژانس را از فعالیت در محلی غیر از اورژانس منع کرده است. همچنین قواعد فقهی استنادی از جمله قاعده حرمت مال و عمل مسلم و اصول چهارم و چهل و سوم قانون اساسی هیچ ارتباطی با موضوع شکایت مطروحه ندارند. با توجه به مفاد نامه معترض عنه چنانچه فردی علی رغم این ممنوعیت اقدام به فعالیت به فعالیت به عنوان پزشک عمومی‌نماید، منحصراً قاعده اقدام حاکم می‌باشد و در نتیجه پزشک متخصص اورژانسی که علی رغم این ممنوعیت اقدام به فعالیت به عنوان پزشک عمومی‌نماید، مستحق دریافت وجهی به عنوان پزشک اورژانس نمی‌باشد.

۳- استناد به بند (ح) مورد دوم صفحه ۳۲ بخش ضوابط ویژه رشته طب اورژانس کوریکولوم مصوب رشته در برنامه آموزشی نیز هیچ ارتباطی با موضوع دعوای عدم پرداخت مطالبات مالی و یا حتی اشتغال یا عدم اشتغال در درمانگاه ندارد. الزام مذکور موضوعی آموزشی است که برای آموزش بهتر متخصصان طب اورژانس در مرحله آموزشی و قبل از فارغ التحصیلی پیش بینی شده است.

۴- استناد به قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین و... نیز نادرست است. زیرا در قسمت اخیر بند اول ماده واحده مذکور آمده است: «مسئولان مراکز درمانی اعم از دولتی یا خصوصی که از پذیرفتن شخص آسیب دیده و اقدام به درمان او یا کمک های اولیه امتناع نمایند به حداکثر مجازات ذکر شده محکوم می‌شوند...»، لذا اولاً مخاطب این بخش از حکم قانون مسئولان مراکز درمانی است نه پزشکان. ثانیاً نتیجه حاصل از مفاد نامه موضوع اعتراض، دقیقاً در راستای اجرای حکم این قانون است. چرا که نتیجه نامه مذکور این است که پزشک اورژانس منحصراً در قسمت اورژانس اقدام به ارائه خدمت به بیماران و مصدومان نیازمند برخورداری از خدمات طب اورژانس نماید. ثالثاً حکم مقرر در این قانون هیچ ارتباطی به عدم پرداخت حقوق مالی پزشکان اورژانس ندارد.

۵- در قرارداد با این قبیل متخصصین با توجه به ضوابط و مقررات حاکم بر فعالیت متخصصان طب اورژانس قید می‌شود که محل کار و ارائه خدمات توسط آنها، اورژانس مراکز درمانی و یا فوریت های پزشکی پیش بیمارستانی است. "

در خصوص ادعای مغایرت مصوبه با شرع، قائم مقام دبیر شورای نگهبان به موجب نامه شماره ۲۷۲۵۶؍۱۰۲-۲؍۶؍۱۴۰۰ اعلام کرده است که:

" موضوع نامه شماره ۴۷۶۶۷۹؍۹۵-۲۶؍۱۲؍۱۳۹۵ اداره کل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت در جلسه مورخ ۳۱؍۴؍۱۴۰۰ فقهای معظم شورای نگهبان مورد بحث و بررسی قرار گرفت که به شرح ذیل اعلام نظر می‌گردد: نامه مورد شکایت فی نفسه خلاف شرع شناخته نشد مگر اینکه خلاف تعهد معتبر سابق باشد که در صورت اختلاف، تشخیص آن با مرجع قضایی است. تشخیص قانونی بودن موضوع شکایت بر عهده دیوان عدالت اداری است."

هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ ۱۰؍۱۰؍۱۴۰۱ با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است.

رای هیات عمومی

الف- قائم مقام دبیر شورای نگهبان به موجب نامه شماره ۲۷۲۵۶؍۱۰۲ مورخ ۲؍۶؍۱۴۰۰ و در رابطه با جنبه شرعی نامه شماره ۴۷۶۶۷۹؍۹۵ مورخ ۲۶؍۱۲؍۱۳۹۵ مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران اعلام کرده است: «نامه مورد شکایت فی نفسه خلاف شرع شناخته نشد، مگر اینکه خلاف تعهد معتبر سابق باشد که در صورت اختلاف، تشخیص آن با مرجع قضایی است. تشخیص قانونی بودن موضوع شکایت برعهده دیوان عدالت اداری است.» بنابراین مستند به حکم مقرر در تبصره ۲ ماده ۸۴ و ماده ۸۷ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ مبنی بر لزوم تبعیت هیات عمومی دیوان عدالت اداری از نظر فقهای شورای نگهبان در خصوص جنبه شرعی مقررات اجرایی، نامه مذکور خلاف شرع نیست.

ب. به موجب ماده واحده قانون چگونگی تعیین وظایف و صلاحیت شاغلان حرفه‌های پزشکی و وابسته به آن مصوب ۲۷؍۷؍۱۳۷۶: «وظایف و صلاحیت شاغلان حرفه‌های پزشکی و وابسته به آن براساس قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و ‌قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی و سایر قوانین مربوطه مطابق آیین‌نامه‌هایی خواهد بود که توسط سازمان نظام پزشکی تهیه و به ‌تصویب وزیر ‌بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌رسد» و بر همین اساس با توجه به اینکه برمبنای بند ۲ نامه شماره ۴۷۶۶۷۹؍۹۵ مورخ ۲۶؍۱۲؍۱۳۹۵ مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران حدود صلاحیت و وظایف متخصصین اورژانس تعیین شده است و این امر خارج از حدود اختیار مرجع صادرکننده نامه مذکور بوده، لذا بند ۲ نامه شماره ۴۷۶۶۷۹؍۹۵ مورخ ۲۶؍۱۲؍۱۳۹۵ مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران به دلیل خارج از حدود اختیار بودن آن مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال می‌شود./

حکمتعلی مظفری

رئیس هیات عمومی دیوان عدالت اداری