رای شماره ۲۰۱ مورخ ۱۳۸۶/۰۴/۰۳ هیات عمومی دیوان عدالت اداری
کلاسه پرونده: ۷۰۱/۸۳
شاکی:آقای سیدمحمد حسین مکی
موضوع:ابطال بخشنامه شماره ۲۳۲۷۸/۱۱۰۰/پ مورخ ۱۱/۶/۱۳۸۳ معاون بیمه و درمان سازمان بیمه خدمات درمانی کشور
تاریخ رای:یکشنبه ۳ تیر ۱۳۸۶
شماره دادنامه: ۲۰۱
مقدمه: شاکی به شرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، با توجه به ماده ۴ قانون بیمه همگانی و خدمات درمانی مصوب ۱۳۷۳ که دولت را موظف به بیمه خدمات درمانی تمامی اقشار، خصوصاً مردم محروم نموده و با در نظر گرفتن ماده ۴ از آییننامه اجرایی ماده ۱۰ قانون بیمه همگانی و خدمات درمانی مصوب ۱۳۷۴ هیات وزیران که پرداخت هزینههای بیمارستانی بیماران اورژانسی را (با احتساب فرانشیز) جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی دانسته و نیز با عنایت به تبصره ماده ۱۹۳ قانون برنامه سوم توسعه که دولت موظف گردیده بدون قید و شرط بیماران حادثه دیده را بدون دریافت هزینه در مراکز حوادث و سوانح تحت پوشش درمانی قرار دهد و به همین طریق در تبصره ۱۰ قانون بودجه ۱۳۸۳ کل کشور نیز مورد تاکید قرار گرفته است و بر اساس اهمیت موضوع در ماده ۹۲ قانون برنامه چهارم توسعه نیز هزینههای مصدومین حوادث رانندگی به عهده وزارت بهداشت و سازمانهای بیمه گر پایه گذار شده است. برغم تاکیدات قانونی فوقالذکر، معاونت بیمه و درمان سازمان بیمه خدمات درمانی کشور در شهریور ماه سال جاری با ابلاغ بخشنامه شماره ۲۳۲۷۸/۱۱۰۰/پ مورخ ۱۳۸۳/۰۶/۱۱ مصدومانی را که در حادثه رانندگی دچار سانحه شده و مقصر میباشند استفاده از بیمه خدمات درمانی را برای آنان مشروط و مقید به داشتن گواهینامه رانندگی دانسته و در غیر این صورت از تعهد سازمان خارج دانسته است. با عنایت به مراتب ابطال بخشنامه فوقالذکر مورد تقاضا است. مدیرکل روابط عمومی و امور بینالملل و سرپرست اداره کل حقوقی سازمان بیمه خدمات درمانی در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره ۱۵۱۲۲۸/۱۰۰ مورخ ۱۳۸۳/۱۲/۱۳ اعلام داشتهاند، پرداخت هزینههای درمانی به مصدومین ناشی از حوادث رانندگی عقلاً و منطقاً میبایست با مدارک مثبته ناشی از تصادف رانندگی همراه باشد. اسناد مثبته تصادف همانا کروکی محل حادثه است تا برای بیمه گر، حادثه تصادف و جراحت بیمار مسلم گردد. مطابق نامه شماره ۳۷۴۹۴/۱۱۱۰ مورخ ۱۳۸۳/۰۹/۲۱ اداره کل نظارت و ارزشیابی سازمان، پرونده مصدومین ناشی از حوادث رانندگی در صورت ارائه استشهادیه و تایید شورای فنی اداره کل سازمان و در صورت ارائه کروکی راهنمایی و رانندگی با ذکر علل مورد بررسی قرار خواهد گرفت.هیات عمومی دیوانعدالت اداری در تاریخ فوق با حضور روسا و مستشاران و دادرسان علیالبدل شعب دیوان تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای مینماید.
رای هیات عمومی
حکم مقرر در ماده ۹۲ قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران در باب الزام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به درمان فوری و بدون قید و شرط مصدومین حوادث و سوانح رانندگی در مراکز خدمات بهداشتی و درمانی مصرح در تامین منابع مالی لازم برای ارائه خدمات مذکور از طریق واریز ۱۰% حق بیمه شخص ثالث، سرنشین و مازاد توسط شرکتهای بیمه تجاری به حساب درآمدهای اختصاصی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی میباشد و به صراحت قسمت اخیر ماده مزبور هزینههای درمان کلیه مصدومان ترافیکی، جادهای و رانندگی بدون هیچگونه قید و شرطی از محل وجوه واریز شده باید پرداخت شود. بنابه مراتب فوقالذکر و عنایت به وظایف و مسئولیتهای قانونی سازمان خدمات درمانی در خصوص ارائه خدمات درمانی لازم و تامین هزینههای آن با رعایت ضوابط و مقررات مربوط، قسمت اخیر بند یک بخشنامه شماره ۲۳۲۷۸/۱۱۰۰/پ مورخ ۱۳۸۳/۰۶/۱۱ معاون بیمه و درمان سازمان بیمه خدمات درمانی که با وضع قاعده آمره نبودن کروکی اداره راهنمایی و رانندگی از صحنه تصادف و همچنین نداشتن گواهینامه رانندگی را موجب خروج تعهدات سازمان از پرداخت هزینههای درمانی اشخاص مصدوم مذکور اعلام داشته است، مغایر قانون و خارج از حدود سازمان بیمه خدمات درمانی در وضع مقررات دولتی تشخیص داده میشود و به استناد بند یک ماده ۱۹ و ماده ۴۲ قانون دیوان عدالت اداری مصوب ۱۳۸۵ ابطال میگردد.